Президиум ВС РФ впервые выпустил отдельный обзор споров в сфере ОМС

© olegdudko / Фотобанк 123RF.com

Новый обзор судебной практики по делам сферы ОМС включает 39 правовых позиций. Они сгруппированы по разделам (Обзор судебной практики по делам, связанным с применением законодательства об обязательном медицинском страховании (утв. Президиумом ВС РФ 27 ноября 2024 г.)):

• споры между ТФОМС и медорганизациями, в частности, отмечено, что оплачивать специализированную медпомощь, – кроме экстренной и неотложной, – нужно только в том случае, если у пациента было направление на нее от врача из поликлиники, к которой он прикреплен (неважно, получил он помощь в другом регионе или в своем). Уточнено, что даже если Комиссия по разработке территориальных программ ОМС уменьшила объем медпомощи, то медпомощь, правомерно оказанная до этого момента, подлежит оплате в полном объеме (пп. 1, 3 Обзора). Отдельно отмечен риск привлечения к ответственности медорганизации системы ОМС, которая оказала пациенту медицинские услуги за плату, хотя могла оказать их за счет средств ОМС, – если она не докажет, что должным образом проинформировала пациента о праве получить ту же помощь бесплатно (п. 8 Обзора);
• споры между медорганизациями и Комиссиями по разработке территориальных программ ОМС, в частности, указано, что если медорганизация обращается в Комиссию за увеличением выделенного ей объема, то она должна доказать обоснованность и законность испрашиваемых объемов (п. 14 Обзора);
• споры между медорганизациями и страховыми медицинскими организациями, например, отмечено, что медорганизация может получить оплату за оказанные медуслуги сверх установленных объемов, если эти услуги оказаны в экстренной форме (п. 17 Обзора);
• споры между ТФОМС и страховыми медицинскими организациями,
• ответственность участников системы ОМС,
• дела по оспариванию нормативных правовых актов, действий и решений уполномоченных органов (в частности, высказана позиция о том, что оплата из ОМС оказанного медорганизацией "сверхобъема" (кроме экстренной помощи, см. п. 17 ) возможна только при условии, что медорганизация исполнила возложенную на нее обязанность по корректировке объемов путем обращения в Комиссию по разработке территориальных программ ОМС, см. п. 32 Обзора),
• процессуальные вопросы, в частности, отмечено, что решения Комиссии по разработке территориальных программ ОМС не имеют обратной силы, если на это прямо не указано в законе (п. 39 Обзора).